Classificazione della alopecia androgenetica femminile secondo Ludwig
Nella donna l'alopecia androgenetica è meno frequente rispetto al maschio, ma sembra che negli ultimi decenni vi sia stato un aumento netto di incidenza.
Clinicamente, l'alopecia androgenetica femminile si manifesta spesso, secondo quanto descritto da Ludwig (1977), in tre stadi nei quali progressivamente l'area del vertice e in minor misura quella delle zone parietali si diradano, nonostante persista sempre una banda frontale di capelli in una zona dove questi sono presumibilmente solo testosterone sensibili, (2-3 cm nello stadio I, 1 cm negli stadi II e III).
Nello stadio I, l'area diradata presenta un asse maggiore antero-posteriore e negli stadi II e III si allarga via via anche in senso latero-laterale. Anche nello stadio III, tuttavia, a differenza di ciò che accade nel maschio, l'area non è mai completamente calva e persistono capelli "normali" insieme ai miniaturizzati.
Nella donna l'alopecia androgenetica non si manifesta generalmente prima dei 30-40 anni di età e il diradamento prosegue lentamente fino alle età più avanzate. Bisogna anche tenere ben presente che, nella clinica, casi di calvizie maschile si presentano con aspetto "femminile" e che, anche se più raramente, può accadere il contrario; sono inoltre frequenti episodi di alopecia androgenetica la cui evoluzione non può essere classificata né secondo Hamilton, né secondo Norwood e nemmeno secondo Ludwig.
Bibliografia
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Classificazione della alopecia androgenetica secondo Hamilton e Norwood
Secondo la classificazione originale di Hamilton (1951) si distinguono 5 stadi:
- Arretramento simmetrico fronto-temporale con eventuale e successivo arretramento della linea frontale; non rappresenta, come già riferito, un preludio obbligatorio alla calvizie;
- accentuazione dello stadio 1 con leggero arretramento della linea frontale e diradamento del vertice;
- le due zone alopeciche, anteriore e posteriore, tendono a confluire e persiste solo una stretta striscia di capelli;
- alopecia definitiva fronto-parietale e del vertice con permanenza di una alta "corona" di capelli nella zona temporo-occipitale;
- come il 4 ma con "corona" residua di ridotte dimensioni.
Norwood ha, successivamente (1975), modificato gli stadi di Hamilton, proponendo una "scala" di 7 gradi, alcuni dei quali ulteriormente frazionati in modo da ottenere in tutto 12 possibilità:
I: corrisponde al soggetto normale;
II: corrisponde all'1 di Hamilton con solo arretramento fronto-temporale;
IIa: come il 2 con associato arretramento della linea frontale;
III: corrisponde sempre all'1 di Hamilton ma con arretramento fronto-temporale più accentuato;
IIIa: come il 3 con associato arretramento della linea frontale;
III vertex: al 3 o al 3a si associa diradamento della zona del vertice (corrisponde più o meno al 2 di Hamilton);
IV: rimane una larga striscia di capelli superstiti fra le zone alopeciche anteriore e posteriore (cioè uno stadio 3 di Hamilton poco accentuato);
IVa: notevole arretramento della linea di attaccatura anteriore che arriva grosso modo alla linea virtuale che congiunge la sommità delle due orecchie. La presenza di diradamento del vertice non è obbligatoria ma in ogni caso è assente la striscia di capelli superstiti;
V: come il 4 più accentuato (corrisponde al 3 di Hamilton);
Va: come il 4a più accentuato (corrisponde al 4 di Hamilton poco accentuato);
VI: corrisponde al 4 di Hamilton;
VII: corrisponde al 5 di Hamilton.
In pratica con questa scala che viene comunemente usata si può iniziare a parlare di vera calvizie solo dallo stadio 3 vertex, in quanto gli stadi precedenti, peraltro presenti in molti uomini, non necessariamente progrediscono con il passare del tempo e preferiamo parlare di "alopecia fronto-parietale maschile fisiologica".
Nel maschio la calvizie a evoluzione rapida (che può cioè portare allo stadio VI-VII) si manifesta in genere, come già detto, verso i 17-18 anni e si concretizza verso i 19-20 (il ragazzo tende ad incolpare di questo il servizio militare, il basco, il casco da motocicletta...); nei casi tipici e gravi già a 22-23 anni si raggiungono gli stadi V - VII di Norwood.
Esiste tuttavia una forma di calvizie a evoluzione lenta che si manifesta verso i 27-35 anni in soggetti che già presentano uno stadio II o IIa e progredisce lentamente per decenni senza superare in genere lo stadio III vertex (nel 10-15% dei casi si arriva al IV o al V, sempre secondo la scala di Norwood).
Bibliografia
Farthing M.J., Mattei A.M., Edwards C.R.: "Relationschip between plasma testosterone and dihydrotestosterone concentrations and male facial hair growth" Br J Dermatol 1982; 107:559.
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Sauk J.J., Wite J.G., Witkop C.J.: "Influence of prostaglandins E1, E2, and arachidonate on melanosomes in melanocites and keratinocites of anagen hair bulbs in vitro" J Invest Dermatol 1975; 64: 332.
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Classificazione clinico diagnostica degli effluvi e dei defluvi di Andrea Marliani
Una classificazione che sia al contempo pratica e soddisfacente degli effluvi e dei defluvi non è mai stata proposta. Questo, forse, perché solo oggi la tricologia inizia a essere accettata e riconosciuta come una seria materia di studio e quindi a trovare dignità agli occhi del medico dermatologo.
La tricologia, nonostante vi siano stati in passato dei grandi maestri anche in Italia, è materia nuova per il dermatologo, non è stata ancora codificata né tanto meno scolarizzata ed il termine stesso tricologia, che appare sul dizionario della lingua italiana Zingarelli Zanichelli solo dall'edizione del 1997, non è ancora presente in alcun dizionario medico.
Fino a oggi le alopecie sono state classificate secondo istologia (come cicatriziali e non cicatriziali), prognosi (reversibili e definitive), anatomia del capello che cade (in telogen ed in anagen) e molti altri criteri, tutti comunque largamente insoddisfacenti, specie su piano pratico.
In questa sede si propone una classificazione pratica che si basa sul più semplice e "spontaneo" esame dei capelli, il pull test, e che si potrebbe definire come "clinico-ambulatoriale".
In presenza di una caduta di capelli l'esame obiettivo dermatologico e il banale pull test permettono un semplice inquadramento classificativo del paziente che il più delle volte porta ad una diagnosi di massima.
Solo dopo una diagnosi, e anche questa pare assurdo dover ricordare, sarà possibile una terapia causale.
Vale anche la pena di menzionare che i termini "effluvio" e "defluvio" sono stati ormai definiti da Kligman (1961) e dalla letteratura internazionale.
Effluvio
La caduta di alcune centinaia, talvolta migliaia, di capelli al giorno, tutti nella stessa fase (telogen o anagen) o sottofase, definisce il fenomeno dell'effluvio; si tratta di un evento tanto comune quanto impressionante ma generalmente benigno, autolimitato e reversibile. Non si verifica mai atrofia dell'annesso pilifero né della cute.
Defluvio
Una caduta di capelli in telogen (più frequente) o in anagen (più rara), per lo più di intensità modesta e continua ma generalmente irreversibile, caratterizza il fenomeno del defluvio.
I capelli, se cadono in telogen (defluvio in telogen), presentano le caratteristiche tipiche dell'involuzione verso il pelo vellus. Se cadono in anagen (defluvio in anagen) è l'annesso pilifero con l'epidermide a dirigersi rapidamente verso l'atrofia e la cute prende, istologicamente, l'aspetto tipico della alopecia cicatriziale.
Il pull test è un grossolano e semplice esame semeiologico ambulatoriale che si effettua lasciando scorrere le dita fra i capelli e tirandoli dolcemente: i capelli si staccheranno dai follicoli in numero estremamente variabile. Ne deriveranno immediatamente alcune considerazioni diagnostiche:
La caduta dei capelli costituisce per il paziente l'unico sintomo di calvizie incipiente ma, paradossalmente, tanto più questa risulti vistosa quanto meno coincide, nella maggior parte dei casi, con un reale pericolo di calvizie. L'effluvio è impressionante e comunissimo e la sua benignità rende ragione della apparente "efficacia" di tante "cure" irrazionali.
Osservando poi i bulbi è facile distinguere, anche ad occhio nudo, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen.
a) Nell'effluvio in telogen, che può essere caratterizzato dalla caduta in telogen di centinaia ed anche migliaia di capelli al giorno, si potrà osservare che i capelli caduti sono esclusivamente elementi in telogen senza segni di involuzione.
L'anamnesi permetterà di distinguere facilmente un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico. L'effluvio in telogen acuto è un'onda di muta dovuta a un evento "stressante" (generico) che colpisce anche tutti gli anagen 6°.
L'effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad un evento "perturbante" ad andamento lungo o cronico, anche misconosciuto, che altera il normale ciclo del pelo.
b) Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni, visivamente distrofici siamo certamente di fronte ad un effluvio in anagen: quasi sempre una alopecia areata, talvolta all'esito immediato di una terapia citostatica, un intossicazione acuta etc; ma l'anamnesi sarà facilmente dirimente.
2. Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi conservati sono in numero modesto, ma il paziente presenta una chiara ipotrichia o una alopecia, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio: si tratta cioè di una caduta di capelli per lo più modesta ma assai più grave per la progressiva ed irreversibile involuzione dell'annesso cutaneo verso il pelo vellus o della cute stessa verso uno stato cicatriziale.
a) Se si osserva, fra i capelli staccati, la presenza di telogen miniaturizzati (ovvero dispalasici: Orfanos C.E.; ovvero animalizzati: Rebora A.; ovvero prematuri: Marliani A.) potremo avanzare diagnosi di defluvio in telogen di tipo maschile (sinonimo di defluvio androgenetico).
b) Se i capelli che si staccano sono anagen che portano con sé la guaina epiteliale interna, indice inequivocabile di un danno a livello del clivaggio fra le guaine, porremo diagnosi di defluvio in anagen: LED, lichen, pseudo area etc.
3) Se i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per malformazioni o parassitosi o per maltrattamenti fisici e/o chimici.
Bibliografia essenziale
Bekhor P.S.: "Common hair disorders" Australian Family Physician 1986; 7: 868.
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Hordinsky M.K.: "General evaluatin of patient with alopecia" Dermatol Cl 1987; 3: 483.
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Kligman A.M.: "Pathologic dynamics of human hair loss, I. Telogen effluvium" Arch Dermatol 1961; 83: 175 -198.
Marliani A.: "I grandi effluvi" in Marliani A. et al (Eds):"I Capelli" Etruria Medica, Firenze, 1989: 70-72.
Marliani A.:"Classificazione clinico diagnostica degli effluvi e dei defluvi" Atti IV Congresso Nazionale AIDA, Portoferraio, 6 - 7 settembre 1995.
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Rebora A.: "Considerazioni di fisiopatologia pilare" G It Derm e Vener 1988; 4: 139.
Stroud J.D.: "Diagnosis and management of the hair loss patient" Cutis 1987; 40: 272.
